Bulletin d’adhésion 2026

1. Identité du licencié

Type d’adhésion *

Renouvellement Première adhésion

Civilité *

Madame Monsieur

Nom *

Prénom *

Nom de naissance

Optionnel (si différent du nom d’usage).

Date de naissance *

Commune de naissance (facultatif)

Département de naissance (facultatif)

Pays de naissance *

N° de licence (6 chiffres)

Optionnel en première adhésion. Obligatoire en renouvellement.

2. Coordonnées

Adresse *

Code postal *

Commune *

Téléphone *

Email *

3. Informations sportives Type de pratique *

Route VTT Gravel

Pratique du VAE *

Oui Non

Montant des cotisations *

Choisir une seule ligne.

	Mini-braquet	Petit-braquet	Grand-braquet
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Montant sélectionné

Mode de règlement *

Si “Licence fin de saison (gratuit)” est choisi, la cotisation est automatiquement forcée à 0 €.

Photo d’identité Ajouter une photo (JPEG/PNG)

Optionnel. Recadrage automatique au format identité (35×45 mm).

Questionnaire de santé * J'ai bien pris note de ces questions et comprends que certaines situations ou symptômes peuvent entraîner un risque pour ma santé et/ou pour mes performances. J'atteste sur l'honneur avoir déjà pris, ou prendre les dispositions nécessaires selon les recommandations données en cas de réponse positive à l'une des questions des différents questionnaires.

Signature

Signez dans le cadre ci-dessous (doigt/souris). (Optionnel si vide)

Récapitulatif

—

Bulletin d’adhésion 2026 – Crécyvélo 77

✅ Inscription enregistrée